Асфиксия новорожденного — симптомокомплекс, харак­теризующийся отсутствием дыхания, нерегулярными или неэффективными дыхательными движениями при рожде­нии, у ребенка с наличием сердечной деятельности.

Различают первичную (при рождении) и вторичную (в первые часы и дни жизни) асфиксию новорожденного.

Этиология. Причины первичной асфиксии новорожден­ного: острая и хроническая гипоксия плода, перинаталь­ная патология ЦНС, резус-несовместимость крови матери н плода, внутриутробная инфекция, закупорка дыхатель­ных путей плода или новорожденного слизью, околоплодными водами (аспирационная асфиксия), пороки развития плода. Способствующими факторами являются: экстра- генитальные заболевания беременной (сердечно-сосудистые, тяжелые заболевания легких, выраженная анемия, сахарный диабет, тиреотоксикоз, инфекционные болезни и др.), отягощенный акушерский анамнез матери. Вторичная асфиксия может развиться вследствие аспирации, пневмопатий, родовой травмы головного и спинного мозга, врож­денных пороков сердца, легких, мозга.

Асфиксия — это удушье, остро возникающий патоло­гический процесс, вызванный различными причинами, в основе которых лежит недостаток кислорода в крови (гипоксемия) и тканях (гипоксия) и накопление в организме углекислоты (гиперкапния) и других кислых продуктов обмена веществ, что приводит к развитию метаболического ацидоза. Патологический ацидоз увеличивает проницае­мость сосудистой стенки и клеточных мембран, что приво­дит к расстройству кровообращения, нарушению процессов свертывания крови, кровоизлияниям в различные органы, одновременно развиваются отек и дистрофические изме­нения в клетках всех органов и систем. Клетки организма теряют способность поглощать кислород.

Клиника. В соответствии с Международной статисти­ческой классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр, 1995), выделяют асфиксию но­ворожденного среднюю (синюю) и тяжелую (белую); оценка по шкале. Апгар на 1-й минуте после рождения соответс­твенно 7-4 и 3-0 баллов. В клинической практике принято различать три степени тяжести асфиксии: легкую (оценка по шкале Апгар на 1-й минуте после рождения 7-6 баллов), средней тяжести (5-4 балла) и тяжелую (3-1 балл). Общая оценка 0 баллов свидетельствует о клинической смерти.

Степень тяжести асфиксии определяют в первую минуту после рождения ребенка по шкале Апгар. У здорового но­ворожденного общая сумма баллов по шкале Апгар на 1-й минуте жизни составляет 8-10.

Таблица 1

Шкала Апгар

Легкая степень асфиксии — новорожденный делает пер­вый вдох на первой минуте после рождения, но дыхание ослаблено, отмечаются акроцианоз и периоральный цианоз, некоторое снижение мышечного тонуса. Асфиксия средней тяжести — первый вдох происходит в течение первой ми­нуты после рождения, дыхание ослаблено (регулярное или нерегулярное), крик слабый, часто брадикардия, но может быть и тахикардия, мышечный тонус и рефлексы снижены, кожа цианотичная, иногда преимущественно в области лица, кистей рук и стоп, пуповина пульсирует. Тяжелая ас­фиксия — дыхание нерегулярное (отдельные вдохи) либо от­сутствует, ребенок не кричит, иногда стонет, брадикардия, в ряде случаев аритмия, мышечная гипотония или атония, рефлексы отсутствуют, кожа бледная (спазм периферичес­ких сосудов), пуповина не пульсирует; часто развивается надпочечниковая недостаточность. Общая оценка 0 баллов свидетельствует о клинической смерти.

Окончательную тяжесть асфиксии диагностируют не в родзале, а по окончании раннего неонатального периода. У новорожденных, перенесших асфиксию, развивается постгипоксический синдром в первые часы и дни жизни. Его основное проявление — поражение ЦНС. У каждого тре­тьего ребенка, родившегося в состоянии асфиксии средней тяжести, наблюдаются нарушения мозгового кровообра­щения I—II степени, у всех детей, перенесших тяжелую ас­фиксию, — II-III степени. Выделяют две группы осложне­ний: ранние, развивающиеся в первые часы и сутки жизни, и поздние — с конца первой недели жизни и далее. Среди ранних осложнений, помимо поражений мозга (отек, внут­ричерепные кровоизлияния, некрозы), особенно часты гемо- динамические (сердечная недостаточность, легочная гипертензия), почечные, легочные (отек, кровотечения, синдром аспирации мекония, пневмония и др.), желудочно-кишеч­ные (парезы, некротизирующий энтероколит), геморраги­ческие (анемия, тромбоцитопения). Среди поздних ослож­нений превалируют инфекционные (пневмонии, менингит, сепсис, некротизирующий энтероколит и др.) и неврологи­ческие (гидроцефальный синдром, гипоксически-ишемическая энцефалопатия).

Диагноз основывается на оценке состояния ребенка по шкале Апгар на 1-й и 5-й мин жизни, исследовании кис­лотно-основного состояния (КОС), электролитов и газов крови, измерении АД, данных ЭКГ, ЭхоЭГ.

Лечение. Дети, родившиеся в асфиксии, нуждаются в реанимационной помощи. Основные принципы лечения асфиксии новорожденных: восстановление самостоятель­ного адекватного дыхания и устранение гипоксии — вос­становление проходимости дыхательных путей, согревание ребенка, ИВЛ (искусственная вентиляция легких) с подачей кислорода; ликвидация нарушений центральной и перифе­рической гемодинамики; коррекция метаболических нару­шений; коррекция энергетического баланса.

Алгоритм первичной помощи новорожденному, родив­шемуся в асфиксии, включает несколько этапов. I этап реанимации начинается с отсасывания катетером содер­жимого полости рта в момент рождения головки или сразу после рождения ребенка. Если дыхание отсутствует, надо провести нежную, но активную тактильную стимуляцию — щелкнуть ребенка по подошве или энергично обтереть его спину. Ребенка принимают в стерильные подогретые пе­ленки, быстро переносят на реанимационный столик под источник лучистого тепла. При укладывании головной ко­нец ребенка должен быть несколько опущен. Доношенный ребенок отделяется от матери сразу после рождения, а не­доношенный — через 1 мин. В конце I этапа реанимации оценивают дыхание ребенка. При отсутствии или нерегу­лярном самостоятельном дыхании через 20 секунд после рождения, брадикардии (менее 100 сердечных сокращений в 1 мин) переходят ко II этапу реанимации (восстановление внешнего дыхания). Проводят вентиляцию легких с помо­щью маски и дыхательного мешка. Частота — 30-50 вдо­хов/мин. При аспирации околоплодных вод, потребовавшей санации трахеи, неэффективности масочной ИВЛ в течение 1 мин, подозрении на диафрагмальную грыжу, неадекват­ном самостоятельном дыхании у ребенка, гестационный возраст которого менее 28 недель, проводят интубацию тра­хеи и ИВЛ через эндотрахеальную трубку.

Если частота сердечных сокращений менее 80 в 1 мин, на фоне ИВЛ начинают закрытый массаж сердца (III этап реанимации), а в случае его неэффективности в течение 30 секунд в вену пуповины или эндотрахеально вво­дят раствор адреналина (1:10 000) в дозе 0,1-0,3 мл/кг (воз­можно повторное введение через каждые 5 мин). При сохра­няющейся брадикардии (менее 80 сердечных сокращений в 1 мин) и подозрении на гиповолемический шок и декомпенсированный метаболический ацидоз на фоне продолжаю­щейся ИВЛ и закрытого массажа сердца в вену пуповины вводят один из растворов для восполнения объема цирку­лирующей крови (например, 5% раствор альбумина, изото­нический раствор хлорида натрия в дозе 10 мл/кг в течение 5-10 мин) и 4% раствор гидрокарбоната натрия (4 мл/кг не быстрее чем за 2 мин). После восстановления дыхания, сердечной деятельности и стабилизации состояния ребенка его переводят в палату интенсивной терапии отделения но­ворожденных. Объем лечебных мероприятий и их продол­жительность определяются состоянием ребенка.

Важное значение имеет уход. Ребенку обеспечивают покой, головке придают возвышенное положение. Детей, перенесших легкую асфиксию, помещают в кислородную палатку; детей, перенесших асфиксию средней тяжести и тяжелую, — в кувез. В связи с возможностью осложнений со стороны ЦНС за детьми, родившимися в асфиксии, после выписки из родильного стационара устанавливают диспан­серное наблюдение педиатра и невропатолога.